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嘉应学院学生家庭经济情况调查表

时间:2015-10-13 09:06:45 点击:

填写要求:

1、本表仅供家庭经济困难学生填写。

2、学生本人必须据实填写下表,如有虚假一经查实,将给予相应的校纪处分。

3、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写才有效。

4、学生所在学院要严格根据实际情况进行审核。

学院              专业                                  日期:

姓名

性别

出生年月

民族

政治面貌

家庭所在地

省(自治区、直辖市)          市      县      乡(镇)

现在家庭住址

邮政编码

高中就读学校

籍贯

省(市)

县(市)

家庭电话

(区号)

考生号

身份证号码

学号

年级

姓  名

年龄

关系

现在何处工作

及职务

每月工作

收入(元)

家庭电话

(区号)

其他收入

生源类别:○城市 ○城镇   ○农村

家庭月人均收入:  元/月

学费金额:       元

姓名

年龄

关系

现在何处工作

及职务

每月总

收入(元)

家庭电话

(区号)

与你家经济联

系或供养情况

家庭借贷款总额:          元

借贷来源:○亲戚朋友借款 ○私人贷款 ○银行贷款 ○其他

申请国家助学贷款条件

1  持有入学通知书及具有永久居民身份证。

2  年满18周岁且具有完全民事能力。

3  遵纪守法,道德品质良好。学习认真,能正常完成学习任务。

4  提供父母双方身份证复印件。

5  提供父母双方工作单位,乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济情况证明材料

(如特殊情况须另附证明。如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等)。

6  家长户口簿首页及家长身份证复印件。

7  家长承诺书。

注:申请国家助学贷款相关材料可在学生工作部(处)助学工作科网站下载(网址:http://210.38.160.70/xsc/zxk/index.html

困难原因填写说明:

1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面□划√,否则不划任何符号。

2、学生所在学院在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核,如情况属实,在对应的栏上划√,如与事实不符,在对应的栏上划×。

此栏由学生本人划定(困难原因及代码)

补充

说明

学院

审核

□ 01. 孤儿,无任何亲友资助

□ 02. 孤儿,依靠有固定收入的亲友抚养,但本人生活仍很困难。

□ 03. 双亲均患重病而失去劳动能力,且需长期治疗,家中几乎没有经济来源。

□ 04. 单亲,患重病而失去全部劳动能力,且需长期治疗,家中几乎没经

济来源。

 

 

限选

一项

 

 

□  01

□  02

□  03

 

□ 04

□  05. 无父亲(亡故或离异未再婚)

□  06. 父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)

□  07. 父亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)

□  08. 父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力

□  09. 父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)

□  10. 父亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)

 

 

 

限选

一项

 

 

 

□  05

□  06

□  07

□  08

□  09

□  10

□  11. 无母亲(亡故或离异未再婚)

□  12. 母亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)

□  13. 母亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)

□  14. 母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力

□  15. 母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)

□  16. 母亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)

 

 

 

限选

一项

 

 

 

□  11

□  12

□  13

□  14

□  15

□  16

□  17. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)

□  18. 家中成员(除父母)年迈(65岁以上,几乎无任何收入)

□  19. 家庭人口多(5口或5口以上),但劳动力少(低于或等于20%)

限选

一项

□  17

□  18

□  19

□  20. 家中多子女上学① (高中2人以上不含本人)

□  21. 家中多子女上学② (初中2人或高中1人以上不含学生本人)

限选

一项

□  20

□  21

□  22. 本人患重病(正在治疗)(需医院诊断)

□  23. 本人意外致残(需医院诊断)

限选

一项

□  22

□  23

□  24. 家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭(需低保证明)

□  25. 家庭个体经营者破产负债(负债两万以上)

限选

一项

□  24

□  25

□  26. 家中遭受特大自然灾害(如:洪水造成粮食绝收且房屋倒塌)

□  27. 家中遭受严重自然灾害(如:洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌)

□  28. 家中遭受一般自然灾害(如:洪水造成粮食减产)

限选

一项

□  26

□  27

□  28

每月总收入:           元(包括:城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等)。

 

 

 

 

 

 

单位主管签章:   

 

单位联系电话(区号):                   单位盖章:

年   月   日

每月总收入:           元(包括:城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等)。

 

 

 

 

 

 

单位主管签章:   

单位联系电话(区号):                   单位盖章:

年   月   日

乡镇街道民政部门或

县级教育行政部门意见

每月总收入:           元(包括:城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、

福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等)。

 

 

 

 

 

 

 

单位主管签章:   

 

单位联系电话(区号):                   单位盖章:

年   月   日

1

如果单位意见空白,主管无签章,无证明单位联系电话,本表无效。

2

单位必须对资料的真实性负责。

3

务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。

4

若没有工作单位的须持有街道办事处(镇政府)以上部门证明。

 

注:请学生本人将已填好的调查表复印一份并于报到时交所在学院,原件由学生本人留存。